品質管理の誤りで、血液製剤１万３７００本が使用不能に...！

「善意の献血」ですが・・・

　やっちゃいました。保管温度マイナス20度以下と決められている「血漿」という名の「献血由来の血液製剤」（下記写真）を溶かしちゃった訳です、13700本も...。

東京都の某血液センターで人災が発生...

　新聞報道によると、首都東京都の某血液センターで、明らかに初歩的（人災）な血液製剤の保管事故がありました。血圧が上がりますが、起こったことは元に戻せない...。

　私は若い時分から、400mL献血を行っています。本件の事件（事故）には、これ以上に立腹せずに継続して献血します。

２カ月前のこと...。なぜ、隠し通せなかった？

　本件の詳細は次のとおりです。マズごみの「読売新聞の某記者が、内部情報を入手して指摘した結果、これらが発覚した」のです。幹部連中にとっては、「腸が煮えかえる内部通報」がなければ、「闇から闇へと葬って円満退職できたのに...」と思っていることでしょう。

　東京都赤十字血液センターで冷凍庫の電源が落ちて保管中の血液製剤「新鮮凍結 血漿（けっしょう） 」（ＦＦＰ）約１万３７００本が使えなくなった問題について、福岡厚生労働相は１５日、「献血者の善意による貴重な献血由来の血液製剤であり、日本赤十字社にはしっかりと再発防止策を講じることを強く要請した」と述べた。

　日赤からの報告が発生から約１か月後だった点についても、「速やかに報告するよう強く要請した」とした。閣議後の記者会見で語った。

　問題は都赤十字血液センターの辰巳供給出張所（江東区）で５月１１日夜～翌１２日未明に発生した。使えなくなったＦＦＰは、保管温度がより高い別の血液製剤の原料に転用されるという。（読売新聞社）

より詳細な記事は、次のとおりです。

　東京都赤十字血液センターで今年５月、血液製剤を保管していた冷凍庫の電源が落ちるトラブルが起き、血液製剤「新鮮凍結 血漿（けっしょう） 」（ＦＦＰ）約１万３７００本が輸血用に使えなくなったことがわかった。機器の故障が原因という。日本赤十字社は各都道府県の血液センターに今回のトラブルを伝え、血液製剤の管理を徹底するよう指示した。

　ＦＦＰは献血で集めた血液から作られる血液製剤。血液凝固を助ける作用があり、患者の血液を固める「凝固因子」が不足した時などに使われる。これほど多くのＦＦＰが一度に使用不能になるのは異例だ。

　関係者や都赤十字血液センターによると、５月１１日午後１０時半頃、血液製剤を保管している同センター辰巳供給出張所（江東区）で、冷凍庫の電源が落ちて警報が作動した。通報で駆け付けた業者が修理して約４時間後に復旧した。

　だが、温度監視システムを確認したところ、冷凍保管の基準温度（マイナス２０度以下）を上回る状態が２時間半続いていたことが判明。１２０ミリ・リットル容量の１６９１本、２４０ミリ・リットルの１万１７９６本、４８０ミリ・リットルの２６１本のＦＦＰが使えなくなった。

　同センターは取材に対し、昨年５月の設備更新工事の際、冷凍庫の温度をコントロールする制御盤内に電圧規格の異なる端子台が誤って設置されたことがトラブルの原因だと説明した。これにより、規定を超えた電圧が継続的に電気回路に加わり、端子台の基板が焼損した可能性があるという。

　日本赤十字社の事業報告書によると、2024年度に医療機関に供給されたＦＦＰは２１５万単位（１単位＝１２０ミリ・リットル）。今回の約１万３７００本を換算すると約２万６３００単位に相当し、年間供給数の約１・２％に該当する。

　同センターは、「代替のＦＦＰを全国の在庫で融通することができ、医療機関への納品に影響はなかった」と強調した一方、国内１１か所の製造施設で今後のＦＦＰ製造を強化するとした。また、今回使えなくなったＦＦＰについては、保管温度がより高い別の血液製剤の原料に転用するという。

　日赤は今回のトラブルについて、読売新聞から取材を受けるまで厚生労働省に報告せず、発生１か月後の６月１０日に報告した。同省幹部は「日赤には医療機関への供給に影響が出ないよう万全を期してもらい、速やかな情報共有を求めたい」と話す。

　血液事業に関する厚労省の委員会で委員長を務める湘南鎌倉総合病院輸血・再生医療センターの田野﨑隆二センター長は、「血液事業は一般市民の善意で成り立ち、何よりも信頼が大切だ。日赤は再発防止策を徹底するべきだ」と指摘。また、同省への報告まで１か月かかったことについて、「同様の事例が起きた場合に備え、速やかに国や委員会に報告する仕組みづくりが必要だ」と述べた。（浜田喜将）

時事通信社の記事は、次のとおりです。

　東京都赤十字血液センターで５月、血液製剤「新鮮凍結血漿（けっしょう）」（ＦＦＰ）約１万３７００本が、保管していた冷凍庫の故障で輸血に使えなくなっていたことが１５日、同センターへの取材で分かった。医療機関への納品に影響はなく、保管温度が高い別の血液製剤の原料に転用するとしている。

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　同センターによると、江東区の同センター辰巳供給出張所で５月１１日午後１０時半ごろ、血液製剤を保管する冷凍庫の電源が落ちた。約４時間後に復旧したが、保管の基準温度（マイナス２０度以下）を上回る時間が約２時間半続いた。

　冷凍庫の温度をコントロールする制御盤に、電圧規格の異なる端子台を誤って設置したことが原因という。

　日本赤十字社は６月１０日に厚生労働省に報告。福岡資麿厚労相は１５日の閣議後記者会見で「把握した事案は速やかに報告するように強く要請した」と述べた。（時事通信社）